1. الخلاصة التنفيذية: ماذا يعني أن نحو ربع مقدمي الرعاية لديهم أعراض مهمة؟
نشرت BMC Psychology في سبتمبر 2026 مراجعة منهجية وتحليلًا تلويًا هدفه تقدير مدى شيوع أعراض القلق والاكتئاب لدى أفراد الأسرة الذين يقدمون الرعاية لطفل مصاب بالسرطان. بدأت عملية البحث بـ2089 سجلًا وانتهت إلى 30 دراسة. عند جمع الدراسات التي قاست القلق، بلغ الانتشار المجمع للأعراض المهمة 25% بفاصل ثقة 95% من 16% إلى 36% عبر 19 دراسة شملت 2116 مقدم رعاية. وبالنسبة للاكتئاب كان التقدير المجمع 27% بفاصل ثقة من 17% إلى 39% عبر 23 دراسة شملت 2091 مقدم رعاية. هذه الأرقام تدعم أن الضيق النفسي ليس حالة نادرة في أسر سرطان الأطفال.
لكن الرقم لا ينبغي أن يتحول إلى قاعدة تقول إن واحدًا من كل أربعة آباء سيصاب باضطراب نفسي. الدراسات استخدمت أدوات وحدودًا مختلفة، ومعظمها كان مقطعيًا، وكانت درجة التباين بين الدراسات شديدة جدًا إذ تجاوز I² نسبة 95%. لذلك يعكس المتوسط نطاقًا واسعًا من السياقات والقياسات، ولا يقدم احتمالًا شخصيًا دقيقًا لأي أسرة. الرسالة الصحيحة هي أن القلق والاكتئاب عند مقدمي الرعاية شائعان بما يكفي لجعل تقييم احتياجات الأسرة جزءًا من الرعاية، مع تفسير كل نتيجة ضمن السياق والأداة والمرحلة العلاجية.
2. ما سؤال المراجعة ولماذا هو مختلف عن سؤال صحة الطفل؟
ركزت المراجعة على الصحة النفسية لمقدم الرعاية، لا على الحالة النفسية للطفل المصاب بالسرطان. هذا الفصل ضروري لأن مقدم الرعاية يحمل أدوارًا متزامنة: فهم معلومات طبية معقدة، مرافقة الطفل، إدارة الأدوية والمواعيد والآثار الجانبية، رعاية الإخوة، التعامل مع العمل والمال والنقل، والحفاظ على تواصل أسري في ظروف غير مستقرة. السؤال إذن ليس هل السرطان يسبب القلق بصورة آلية، بل كم يبلغ انتشار أعراض القلق والاكتئاب المقاسة بأدوات موثقة في الدراسات المنشورة، وما مقدار الاختلاف بين البيئات والدراسات؟
هذا النوع من السؤال مفيد لأن خدمات أورام الأطفال غالبًا تقيس مؤشرات طبية دقيقة للطفل بينما قد يبقى عبء الأسرة أقل انتظامًا في القياس. لا يعني ذلك أن كل مقدم رعاية يحتاج علاجًا نفسيًا متخصصًا؛ بل إن وجود معدل ملحوظ من الأعراض يبرر نظامًا يستطيع اكتشاف من يحتاج معلومات أو دعمًا اجتماعيًا أو تدخلًا نفسيًا أو تقييمًا سريريًا أعمق. والمراجعة تساعد على فصل أهمية النظام من ادعاء أن أداة أو برنامجًا واحدًا يناسب الجميع.
3. كيف أُجريت المراجعة والتحليل التلوي؟
3.1 البحث والدراسات المقبولة
بحث الفريق في قواعد متعددة التخصصات والصحة وعلم النفس وأضاف مصادر من الأدبيات الرمادية. شملت الأهلية دراسات رصدية تقيس القلق أو الاكتئاب لدى مقدمي رعاية أطفال مصابين بالسرطان باستخدام أدوات موثقة. بعد الفرز أُدرجت 30 دراسة، وكان معظمها مقطعيًا وكثير منها من أمريكا الشمالية أو أوروبا. هذا التكوين مهم عند قراءة السببية والجغرافيا: الدراسة المقطعية تصف الأعراض في نقطة زمنية أو نافذة محددة ولا تثبت ما الذي سبقها، كما أن التمثيل الجغرافي غير المتوازن يحد نقل المتوسط إلى كل دولة.
3.2 نموذج التأثيرات العشوائية ولماذا استُخدم؟
استخدم الباحثون تحليلات تلويّة أحادية النسبة بنموذج تأثيرات عشوائية، إضافة إلى تحليلات مجموعات فرعية وانحدار تلوي لاستكشاف مصادر التباين. نموذج التأثيرات العشوائية مناسب عندما نتوقع أن النسبة الحقيقية ليست واحدة في كل دراسة، بل تختلف بين المستشفيات والدول والمراحل العلاجية وأدوات القياس. لكنه لا يحل مشكلة التباين الشديد؛ هو يسمح بتقدير متوسط عبر توزيعات مختلفة، بينما يبقى I² المرتفع إشارة إلى أن المتوسط يحتاج تفسيرًا محافظًا وليس إعلانًا دقيقًا.
3.3 كيف قُيّم خطر الانحياز؟
أجرت المراجعة تقييم خطر الانحياز باستخدام أداة Joanna Briggs Institute وبمراجعين متعددين مستقلين في الاستخراج والتقييم. أظهرت النتائج قيودًا منهجية معتبرة، خصوصًا في أخذ العينات والتقرير. هذا يعني أن بعض الدراسات قد لا تكون عيناتها ممثلة جيدًا لكل مقدمي الرعاية أو قد لا تقدم البيانات بالطريقة نفسها. لذلك لا ينبغي التعامل مع وجود 30 دراسة كأنه يساوي 30 دراسة قوية متطابقة؛ التحليل التلوي يجمع أدلة متفاوتة ويجب أن يحمل تقدير الانتشار أثر جودة مكوناته.
4. نتيجة القلق: 25%، لكن ماذا وراء الرقم؟
اعتمد تقدير القلق على 19 دراسة و2116 مقدم رعاية، وبلغ المتوسط المجمع 25% مع فاصل ثقة 16–36%. عرض الفاصل مهم بقدر عرض المتوسط؛ فهو يوضح أن عدم اليقين ليس بسيطًا. كما أظهرت تحليلات المجموعات الفرعية أن تقديرات القلق كانت أعلى في دراسات من آسيا وأوروبا وفي الدراسات التي استخدمت أدوات تقييم تجمع أكثر من مجال، ما يؤكد أن المكان وطريقة القياس قد يغيران النسبة المرصودة. لذلك لا يمكن مقارنة رقم مستشفى برقم آخر دون معرفة الأداة والعينة والتوقيت.
المقصود بأعراض القلق هنا تجاوز عتبة أو معيار في أداة مستخدمة في الدراسة، وليس بالضرورة تشخيص اضطراب قلق بعد مقابلة نفسية متخصصة. هذه نقطة عملية لأن أداة التحري مصممة عادة لتحديد من يحتاج مزيدًا من التقييم، لا لإصدار تشخيص نهائي بمفردها. عندما تستخدم الخدمة استبيانًا قصيرًا ينبغي أن يكون لديها مسار لما بعد النتيجة: من يفسرها؟ ما العوامل العاجلة؟ ما الدعم المتاح؟ ومتى يحتاج مقدم الرعاية إلى تقييم أعمق؟
5. نتيجة الاكتئاب: 27% وحدود المقارنة
اعتمد تقدير الاكتئاب على 23 دراسة و2091 مقدم رعاية، وبلغ 27% بفاصل ثقة 17–39%. لم تجد تحليلات المجموعات الفرعية فروقًا ذات دلالة للاكتئاب وفق المجموعات التي اختبرها الباحثون في الملخص النهائي. كما لم يُظهر الانحدار التلوي ارتباطًا واضحًا بين تقديرات الانتشار وعمر مقدم الرعاية أو عمر الطفل أو توزيع الجنس أو نسبة اللوكيميا في العينة. غياب الارتباط هنا لا يعني أن هذه الخصائص غير مهمة على المستوى الفردي؛ يعني فقط أن الدراسة لم تجد أنها تفسر التباين بين تقديرات الدراسات بهذه الطريقة.
وكما في القلق، أعراض الاكتئاب المقاسة بأداة لا تساوي تلقائيًا اضطراب اكتئاب مشخصًا. قد تعكس النتيجة ضغطًا حادًا أو اضطراب نوم أو إرهاقًا أو أعراضًا مستمرة تحتاج تقييمًا سريريًا. ويزيد تعقيد التفسير أن رحلة سرطان الطفل تتغير: التشخيص الأولي، بدء العلاج، المضاعفات، نهاية العلاج، المتابعة، الانتكاس أو الرعاية التلطيفية ليست مراحل نفسية متساوية. متوسط عبر الدراسات قد يخفي قممًا وهبوطًا مرتبطة بهذه المراحل.
6. لماذا كان التباين أعلى من 95%؟
6.1 أدوات القياس والحدود المختلفة
أحد التفسيرات هو اختلاف أدوات القياس والعتبات. النسخة المبكرة من العمل أشارت إلى تنوع كبير في أدوات تقييم القلق والاكتئاب، كما أظهر التحليل النهائي أن نوع الأداة ارتبط باختلاف تقديرات القلق. بعض الأدوات تركز على أعراض محددة، وأخرى تقيس ضيقًا أوسع، وبعض الدراسات تصنف أي أعراض فوق حد معين بينما قد تركز أخرى على شدة أعلى. عندما يتغير التعريف يتغير المقام والعدد المصنف إيجابيًا حتى لو كانت التجربة النفسية الأساسية متقاربة.
6.2 اختلاف البلدان والأنظمة العلاجية
الاختلاف بين البلدان قد يشمل الوصول للخدمة وتكلفة العلاج والإجازات من العمل والمسافة إلى مركز الأورام ودور الأسرة الممتدة والوصمة والخدمات الاجتماعية. كما أن تشخيصات الأطفال وشدة العلاج ومرحلة المرض يمكن أن تتباين. لذلك I² المرتفع ليس مجرد مشكلة إحصائية يجب إخفاؤها؛ هو رسالة أن مفهوم مقدم رعاية لطفل مصاب بالسرطان يجمع تجارب متعددة جدًا. الأفضل هو استخدام المتوسط لبيان أن المشكلة مهمة، ثم تصميم قياس محلي بدل افتراض أن نسبة 25 أو 27% هي النسبة الدقيقة في كل مستشفى.
7. ماذا يعني تقييم خطر الانحياز لخدمة حقيقية؟
أبرزت المراجعة مشكلات في أخذ العينات والتقرير. في البحوث الأسرية قد تدخل الدراسة من يستطيع الحضور أو لديه وقت أو يقبل الاستبيان، بينما قد يغيب من هو مرهق جدًا أو بعيد أو غير قادر على القراءة أو لا يتحدث لغة الأداة. ويمكن أن يحدث العكس أيضًا بأن يكون الأكثر ضيقًا أكثر رغبة في المشاركة. لذلك انتشار الأعراض في العينة لا يساوي بالضرورة انتشارها في كل الأسر. وتحسين الدراسات المستقبلية يتطلب عينات متتابعة أو واضحة الإطار، وتوثيق من رفض ومن فقد للمتابعة، وتقديم خصائص المجتمع والمراحل العلاجية.
للخدمة، هذا يعني أن أداة التحري لا ينبغي أن تُطبق فقط على من يطلب المساعدة. إذا كان الهدف اكتشاف الاحتياج، فالنظام الأكثر عدلًا يقدم سؤالًا أو أداة مناسبة لجميع مقدمي الرعاية في نقاط محددة ويتيح بدائل لغوية ووصولًا لمن لا يستطيع الحضور. كما يجب أن يسجل ما يحدث بعد التحري، لأن اكتشاف الضيق دون قدرة على الدعم قد يحول القياس إلى عبء إضافي. قيمة الشاشة ليست في عدد الاستبيانات المكتملة، بل في وصول الشخص المناسب إلى النوع المناسب من المساندة.
8. سياق عربي قريب: ماذا أضافت دراسة عُمان؟
دراسة متعددة المراكز في عُمان منشورة في BMJ Open عام 2025 تابعت مقدمي رعاية أطفال ومراهقين مصابين بالسرطان في ثلاثة مراكز إحالة رئيسية بمسقط. استخدمت نسخًا عربية موثقة من مقاييس القلق والاكتئاب وأعراض ما بعد الصدمة، وأجرت قياسًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى ثم قياسًا ثانيًا بعد ثلاثة إلى ستة أشهر. هذه الدراسة ليست جزءًا من التحليل التلوي الجديد بوصفها دليلًا عربيًا يجب دمجه آليًا، لكنها مهمة لنا لأنها توضح إمكان إجراء قياس طولي بأدوات عربية داخل نظام صحي في المنطقة بدل الاعتماد فقط على بيانات غربية.
القيمة المنهجية للقياس الطولي أنه يلتقط التغير مع الزمن. NCI يذكر أن الضغط لدى كثير من الآباء قد ينخفض بعد انتهاء العلاج بينما يستمر لدى بعضهم على المدى الطويل، وأن الدعم الاجتماعي والعلاقة مع الفريق وتقييم جودة حياة الطفل ترتبط بالتكيف. لذا فإن قياسًا واحدًا قد يفوت شخصًا ظهرت مشكلته لاحقًا أو يصنف ضيقًا حادًا سيتراجع. خدمة جيدة تحتاج نقاط تقييم مرتبطة بمراحل الرحلة، وليس نموذجًا واحدًا يُعطى مرة واحدة ثم يُغلق الملف.
9. من الرقم إلى مسار دعم للأسرة
يمكن بناء مسار عملي متعدد المستويات. المستوى الأول هو معلومات واضحة، تحديد شخص اتصال، دعم اجتماعي وتنظيمي، ومساحة لطرح الأسئلة. المستوى الثاني هو تحرٍ دوري مختصر للضيق والقلق والاكتئاب مع تقييم النوم والوظيفة والضغط المالي والمساندة. المستوى الثالث هو تقييم نفسي أو اجتماعي أعمق لمن تتجاوز أعراضه العتبات أو تعطل وظيفته أو تستمر. المستوى الرابع هو تدخل متخصص عندما توجد حالة نفسية مشخصة أو خطورة عالية. بهذه الطريقة لا يعني كون الانتشار نحو الربع تحويل ثلاثة أرباع الأسر إلى خارج الاهتمام؛ الاحتياجات الاجتماعية والمعلوماتية موجودة حتى دون أعراض سريرية مرتفعة.
NCI يشجع الأسر على الاستفادة من فريق علاج الطفل والعائلة والمجتمع، ويذكر أن بعض مقدمي الرعاية قد يحتاجون مساعدة اختصاصي نفسي أو اجتماعي عندما تصبح المشاعر أو النوم أو الوظيفة صعبة. كما يؤكد أن رعاية مقدم الرعاية لنفسه ليست منفصلة عن قدرته على الاستمرار في دوره. لا نحول هذا إلى لوم للأسرة أو تكليف جديد؛ الهدف هو إزالة العوائق، مثل توفير موعد مرن أو استشارة عن بعد أو توجيه للمساعدة المالية أو مجموعة دعم أو تدخل نفسي عندما يناسب الاحتياج.
10. ما الذي لا تثبته المراجعة؟
لا تثبت المراجعة أن السرطان لدى الطفل يسبب اضطراب قلق أو اكتئاب لدى نسبة ثابتة من الوالدين؛ أغلب الدراسات رصدية ومقطعية. لا تثبت أن 25% و27% نسبتان عالميتان صالحتان لكل بلد، لأن التباين شديد والتمثيل الجغرافي غير متساو. لا تثبت أن النساء أو الأعمار المختلفة لا تتأثر؛ عدم وجود علاقة في الانحدار التلوي لا يساوي غياب العلاقة الفردية أو المحلية. ولا تثبت أن نوعًا معينًا من العلاج النفسي سيمنع الأعراض، لأن السؤال كان انتشار الضيق ومحدداته لا مقارنة تدخلات علاجية.
كما لا يجوز استخدام المتوسط لتوقع حالة شخص واحد. مقدم رعاية قد تكون لديه أعراض شديدة رغم أن مجموعته ذات معدل أقل، وآخر قد يتكيف جيدًا رغم عوامل خطورة متعددة. ولا تعني نتيجة فوق عتبة استبيان تشخيصًا تلقائيًا. وأخيرًا لا تعني أهمية دعم مقدم الرعاية أن مسؤوليته هي ضبط مشاعره حتى يتحسن الطفل؛ دعم الأسرة مسؤولية مشتركة مع النظام الصحي والمجتمع، والهدف تخفيف العبء لا إضافة معيار جديد يجب أن ينجح فيه الوالد.
11. القيود ومصادر عدم اليقين في التحليل التلوي
11.1 سيطرة الدراسات المقطعية
كون معظم الدراسات مقطعية يحد فهم المسار الزمني. لا نعرف من المتوسط وحده ما نسبة من كانت لديهم أعراض قبل تشخيص الطفل، وما الذي بدأ بعده، وما الذي يستمر أو يتحسن. كما أن توقيت القياس بالنسبة للتشخيص والعلاج قد يغير النتائج كثيرًا. ولهذا لا يمكن للانحدار التلوي الذي يعتمد خصائص الدراسات أن يعوض غياب بيانات فردية طولية مفصلة. نحتاج دراسات تتابع الأسرة من التشخيص عبر العلاج وبعده وتوثق الانتقال بين مستويات الأعراض.
11.2 التباين وقيود التجميع
I² الأعلى من 95% يعني أن الاختلاف بين النتائج أكبر بكثير مما نتوقعه من الخطأ العشوائي وحده. التحليل الفرعي والانحدار يساعدان على اختبار بعض المفسرات، لكن عدم تفسير كل التباين يبقى مشكلة. كما أن فواصل الثقة واسعة نسبيًا: 16–36% للقلق و17–39% للاكتئاب. لهذا نعرض النسب بوصفها تقديرات مركزية مع نطاق عدم يقين كبير. عمليًا، الهدف ليس الوصول إلى رقم أكثر دقة من الدليل، بل معرفة أن العبء مرتفع بما يكفي لتبرير قياس محلي منظم.
12. كيف نصمم برنامج قياس أفضل في مستشفى عربي؟
يمكن البدء بأربع نقاط زمنية مرنة: قريبًا من التشخيص بعد استقرار الأزمة الأولى، أثناء مرحلة علاج مكثف، عند انتقال مهم مثل نهاية العلاج أو تغيير الخطة، ثم في المتابعة. يستخدم البرنامج أداة عربية موثقة قصيرة، لكنه يضيف سؤالًا عن الاحتياج الاجتماعي والمالي والنوم والمساندة. إذا ظهرت نتيجة مرتفعة يجب وجود مقابلة مختصرة لتفسيرها، لأن الرقم دون سياق قد يعكس ظرفًا عابرًا أو مشكلة تحتاج تدخلًا مختلفًا. ويجب حفظ الخصوصية مع توضيح من يستطيع الوصول إلى النتيجة.
من المهم قياس عدالة الوصول أيضًا: هل أكمل الأداة الآباء والأمهات؟ هل شارك المقيمون بعيدًا عن المركز؟ هل توجد نسخة لذوي القراءة المحدودة؟ هل يستطيع مقدم الرعاية الحصول على خدمة دون أن يترك الطفل وحده؟ وهل يتوفر دعم مالي أو اجتماعي عندما يكون السبب الرئيسي للضيق ضغطًا ماديًا؟ إذا كانت الخدمة النفسية هي الاستجابة الوحيدة لكل نتيجة مرتفعة، فقد تفشل في معالجة أصل المشكلة لدى بعض الأسر. نموذج stepped care يسمح بمطابقة شدة ونوع الدعم مع الحاجة الفعلية.
13. ماذا يجب أن نقيس في البحث المقبل؟
تحتاج الدراسات المقبلة إلى توحيد أكبر في تعريف مقدم الرعاية وتوقيت القياس وأداة الأعراض مع الحفاظ على التنوع الثقافي. ينبغي نشر بيانات عن نوع سرطان الطفل ومرحلة العلاج والانتكاس ومدة الرعاية والضغط المالي والمسافة والدعم الاجتماعي والعمل والتعليم، مع عدم تحميل المتغيرات أكثر مما تسمح به العينة. كما يجب التمييز بين الأعراض فوق عتبة تحرٍ وبين تشخيص سريري، ونشر نتائج الأب والأم وغيرهما من مقدمي الرعاية عندما تكون الأعداد كافية.
الأهم هو الانتقال من الانتشار إلى التدخل. نحتاج تجارب عملية تقارن مسارات تحرٍ وإحالة، ودعم أقران، وتدخلات قصيرة، واستشارات عن بعد، ودعم مالي واجتماعي، مع نتائج تشمل الأعراض والوظيفة وجودة الحياة واستخدام الخدمة والاحتفاظ بها. كما نحتاج تقييم الكلفة وقابلية التنفيذ داخل مراكز أورام الأطفال. عندما نعرف أن العبء شائع، يصبح السؤال التالي ليس هل توجد مشكلة، بل أي نظام يكتشفها مبكرًا ويقدم مساعدة ذات فائدة حقيقية دون إثقال الأسرة.
14. الخلاصة النقدية لروافد
تقدم المراجعة أفضل رسالة بصياغة مزدوجة: الضيق النفسي لدى مقدمي رعاية أطفال السرطان شائع ومهم، لكن تقديره غير متجانس. المتوسط المجمع يقارب الربع للقلق والاكتئاب، مع فواصل ثقة واسعة وI² يتجاوز 95% وقيود في العينات والتقرير. لذا يجب ألا نختار بين تجاهل الأسرة وبين المبالغة في اليقين؛ الحل هو جعل دعم مقدم الرعاية جزءًا من مسار الأورام مع تحرٍ متكرر وتقييم سياقي وإحالة متدرجة، ثم قياس النتائج محليًا.
بالنسبة للمنطقة العربية، وجود دراسة طولية متعددة المراكز في عُمان يثبت إمكانية بناء بيانات إقليمية بأدوات عربية، لكنه لا يغلق الفجوة. نحتاج شبكات بين المراكز تجمع بيانات متوافقة وتدرس العوامل الأسرية والاجتماعية والمالية والثقافية. وعند مستوى الأسرة الواحدة، الرقم المجمع لا يحدد المصير؛ هو سبب كي يسأل الفريق بصورة منظمة عن الشخص الذي يحمل عبء الرعاية، لا كي يضع عليه تشخيصًا من بعيد.
15. حدود هذه القراءة العربية
اعتمدت القراءة على المقال النهائي المحكم في BMC Psychology، والنسخة البحثية السابقة فقط لإضاءة تفاصيل منهجية متسقة مع النشر النهائي، إضافة إلى مصادر NCI ودراسة عُمان. عند وجود اختلاف تكون النسخة النهائية هي المرجع. لم نعد حساب التحليل التلوي من البيانات الفردية، ولم نحول ارتباطات الدراسات إلى سببية، ولم نستخدم متوسطات الأعراض كتشخيصات. كما تجنبنا تعميم البيانات على الأردن أو الدول العربية قبل وجود قياسات محلية ممثلة.
أسئلة شائعة
كم تبلغ نسبة القلق لدى مقدمي رعاية أطفال السرطان؟
قدرت المراجعة الانتشار المجمع لأعراض القلق المهمة بنحو 25%، بفاصل ثقة 95% من 16% إلى 36%، عبر 19 دراسة و2116 مقدم رعاية.
كم تبلغ نسبة أعراض الاكتئاب؟
بلغ التقدير المجمع 27%، بفاصل ثقة 17% إلى 39%، اعتمادًا على 23 دراسة و2091 مقدم رعاية.
هل يعني ذلك أن ربع الآباء لديهم اضطراب نفسي مشخص؟
لا. أغلب النتائج مبنية على أدوات أعراض وعتبات تحرٍ، ولا تعادل تلقائيًا تشخيصًا سريريًا بعد مقابلة متخصصة.
لماذا يجب تفسير المتوسط بحذر؟
لأن التباين بين الدراسات كان شديدًا جدًا وتجاوز I² نسبة 95%، مع اختلاف البلدان والأدوات والعينات والتوقيت ووجود قيود في أخذ العينات والتقرير.
هل وجدت الدراسة عاملًا ديموغرافيًا يفسر الاختلاف؟
لم يجد الانحدار التلوي ارتباطًا واضحًا بالتقديرات حسب عمر مقدم الرعاية أو الطفل أو توزيع الجنس أو نسبة اللوكيميا، لكن هذا لا ينفي أهمية هذه العوامل لدى الفرد أو في بيانات محلية.
ما الإجراء العملي الأفضل للمراكز؟
بناء تحرٍ دوري مرتبط بمسار إحالة ودعم اجتماعي ونفسي متدرج، مع إعادة القياس في المراحل المهمة بدل استخدام استبيان واحد مرة واحدة.