العناية بالفم والجفاف والتقرحات وصعوبة البلع في الرعاية التلطيفية: حماية الراحة والأكل والكلام

الفم بوابة للأكل والشرب والكلام والحميمية والكرامة، ومع ذلك تُهمل مشكلاته بسهولة في المرض المتقدم. قد يعاني المريض جفافًا شديدًا، ألمًا أو تقرحات، تغير الطعم، فطريات، إفرازات لزجة، رائحة فم، صعوبة مضغ أو بلع، أو عدم القدرة على استخدام طقم الأسنان. هذه المشكلات قد تقلل الطعام والدواء والكلام وتزيد العزلة، لكنها لا تظهر دائمًا في التحاليل أو الأجهزة.

المراجعات الحديثة تعطي سببًا واضحًا لرفع أولوية هذا المجال. مراجعة منهجية عالمية نُشرت في 2026 شملت 72 إرشادًا من 42 دولة حول جفاف الفم في الأمراض المحددة للحياة، ووجدت تفاوتًا كبيرًا في الجودة وأن اثنين فقط من الإرشادات أوصِي باستخدامهما بناءً على تقييم AGREE II. كما وجدت مراجعة مختلطة عام 2025 في مرضى السرطان بالرعاية التلطيفية أن الأعراض الفموية تؤثر في الوظيفة والرفاه النفسي وأن العناية الفموية المنتظمة قد تساعد رغم محدودية الأدلة. لذلك يجب أن تكون الصفحة صريحة: العناية المنظمة مهمة، لكن لا يوجد منتج سحري مثبت لكل جفاف أو تقرح.

1. جفاف الفم إحساس، ونقص اللعاب قياس مختلف قد يشعر المريض بجفاف شديد رغم وجود بعض إفراز اللعاب، وقد ينخفض اللعاب دون شكوى قوية. لذلك يبدأ التقييم بما يشعر به المريض ثم فحص الفم والأدوية والعوامل المسببة. إرشادات MASCC/ISOO الحديثة تفرق بين الجفاف كعرض وبين قصور الغدد اللعابية كحالة قابلة للتقييم.

جفاف الفم لا يساوي الجفاف الجسدي يمكن أن يكون الفم جافًا بسبب الأدوية أو التنفس من الفم أو الأكسجين أو العلاج الإشعاعي أو ضعف الغدد، حتى عندما لا يحتاج الجسم إلى سوائل وريدية. العناية الموضعية قد تحسن الراحة أكثر من زيادة السوائل الجهازية في بعض الحالات.

2. اسأل عن أثر الجفاف في الحياة هل يمنع الكلام الطويل؟ يجعل الطعام يلتصق؟ يزيد صعوبة بلع الأقراص؟ يوقظ المريض ليلًا؟ يسبب ألمًا أو تشققًا؟ هذه الوظائف تساعد على تحديد شدة المشكلة وقياس نجاح التدخل.

3. راجع الأدوية قبل شراء منتجات جديدة أدوية كثيرة يمكن أن تقلل اللعاب أو تزيد الإحساس بالجفاف، بما في ذلك أدوية ذات تأثيرات مضادة للكولين ومهدئات وغيرها. لا تُوقفها تلقائيًا، لكن مراجعة الضرورة والتوقيت والبدائل جزء من الخطة، خاصة عند تعدد الأدوية.

4. التنفس من الفم والأكسجين قد يزيدان الجفاف ضيق النفس أو انسداد الأنف أو ضعف الوعي قد يجعل المريض يتنفس من فمه. يمكن أن تزيد بعض الأجهزة تدفق الهواء والجفاف. مراجعة ترطيب الفم والشفاه، وضع الجهاز، الأنف والبيئة قد تكون مفيدة دون تغيير العلاج الموصوف ذاتيًا.

5. النظافة الفموية اليومية تدخل أساسي تنظيف الأسنان واللسان واللثة بلطف وإزالة البقايا يساعد على الراحة والرائحة والعدوى وصحة الأنسجة. مراجعة 2025 في الرعاية التلطيفية تدعم العناية المنظمة، لكن المريض قد يحتاج فرشاة ناعمة أو مساعدة من مقدم الرعاية إذا كان ضعيفًا.

النظافة لا يجب أن تؤلم إذا كان الفم شديد التقرح أو ينزف، تحتاج التقنية والمنتجات إلى تعديل. إجبار الفرشاة القاسية أو المضمضة الحارقة يمكن أن يزيد الضرر. الهدف تنظيف فعال بأقل أذى.

6. المضمضات تحتاج اختيارًا واعيًا بعض المنتجات التجارية تحتوي كحولًا أو نكهات قوية قد تزيد الجفاف أو الحرقان. يمكن للفريق أو طبيب الأسنان اقتراح محلول مناسب حسب الحالة. لا توجد قيمة في مضمضة تجعل المريض يمتنع عن العناية بسبب الألم.

7. ترطيب الشفاه جزء صغير لكنه مهم الشفاه المتشققة قد تؤلم وتعيق الكلام والابتسام. يمكن استخدام مرطب مناسب مع مراعاة الأجهزة والأكسجين وسياسات السلامة المحلية، وتجنب منتجات غير مناسبة قرب مصادر الأكسجين القابل للاشتعال وفق تعليمات الخدمة.

8. بدائل اللعاب قد تساعد بعض المرضى لا الجميع توجد جلّات وبخاخات وبدائل لعابية متنوعة. مراجعة 2026 للإرشادات وجدت تكرار التوصية بها، لكن مراجعة التجارب الحديثة في 2026 أظهرت أن يقين الدليل على التدخلات النوعية منخفض جدًا. لذلك تُستخدم كتجربة عملية، ويُسأل المريض هل حسنت الكلام أو البلع أو الراحة بدل الاستمرار تلقائيًا.

9. تحفيز اللعاب يعتمد على وجود وظيفة غدية متبقية العلكة أو الحلوى الخالية من السكر أو محفزات أخرى قد تفيد من يستطيع المضغ والبلع ولديه إفراز متبقٍ، لكنها لا تناسب خطر الاختناق أو ضعف الوعي أو بعض مشاكل الأسنان. بعض الأدوية المحفزة للعاب لها موانع وآثار وتحتاج وصفًا مهنيًا.

10. الثلج قد يكون مريحًا أو غير مناسب قطع الثلج أو الرشفات الباردة قد تساعد بعض المرضى على الجفاف، لكن الشخص الذي لديه عسر بلع أو حساسية باردة أو ضعف وعي قد لا يكون آمنًا له. لا تُستخدم كقاعدة للجميع.

11. التهاب الغشاء المخاطي يختلف عن الجفاف التهاب الغشاء المخاطي الفموي قد يظهر باحمرار وألم وتقرحات، خاصة مع بعض العلاجات. إرشادات MASCC/ISOO للمخاطية تعتمد على نوع العلاج والسياق وتوصي بتدخلات محددة في بعض الحالات. لا ينبغي استخدام كل علاج للمخاطية في كل سرطان أو مرحلة.

12. التقرح الجديد يحتاج فحص السبب قد تكون القرحة من علاج سرطاني أو احتكاك طقم أو عدوى أو نقص مناعة أو ورم أو سبب آخر. قرحة مستمرة أو غير معتادة أو شديدة الألم تحتاج تقييمًا، خصوصًا عند العلاج المناعي أو الموجه حيث توجد مضاعفات فموية نوعية.

شكل القرحة لا يكفي للتشخيص عبر الصورة الصور على الإنترنت قد تتشابه بين فطريات وقرح فيروسية ومخاطية وأورام. التقييم السريري مهم لأن العلاج مختلف وقد تكون بعض الأدوية الموضعية غير مناسبة.

13. الفطريات الفموية شائعة في الضعف والمناعة والأدوية القلاع قد يظهر بطبقة بيضاء أو ألم أو حرقان أو تغير طعم، لكن ليس كل بياض فطريات. الستيرويدات والمضادات الحيوية وجفاف الفم وأجهزة الأسنان قد تزيد الخطر. العلاج يحتاج تشخيصًا ومراجعة العوامل المساعدة.

14. تنظيف أطقم الأسنان جزء من علاج الفطريات والرائحة الطقم قد يحتفظ بالبقايا والميكروبات إذا لم يُنظف، وقد يصبح غير مريح مع فقد الوزن وتغير شكل اللثة. يجب إزالة الطقم وتنظيفه بالطريقة المناسبة وعدم النوم به إذا أوصى فريق الأسنان بذلك، مع مراجعة الملاءمة عند ظهور قرح ضغط.

15. طقم لم يعد مناسبًا قد يمنع الأكل فقد الوزن والجفاف وتغير الأنسجة يمكن أن يجعل الطقم يتحرك أو يجرح. في بعض الحالات يكفي تعديل الاستخدام أو إعادة التبطين، وفي أخرى قد يكون تركه مؤقتًا أكثر راحة. الهدف الأكل والكلام دون قرح جديدة.

16. تغير الطعم له أسباب متعددة الأدوية والعلاج الكيميائي والإشعاعي والجفاف والفطريات قد تغير الطعم. يمكن سؤال المريض عما أصبح معدنيًا أو مرًا وما الأطعمة المقبولة. التوصيات الغذائية يجب أن تتبع التجربة الفردية لا قائمة ثابتة مثل «استخدم الليمون»، لأن الأطعمة الحمضية قد تؤلم فمًا متقرحًا.

17. ألم الفم قد يكون سببًا خفيًا لفقد الشهية المريض قد يقول «لا أريد الأكل» بينما السبب أن كل لقمة تؤلمه. فحص الفم والبلع أساسي قبل افتراض الدنف وحده أو زيادة المكملات. معالجة الألم أو العدوى قد تعيد بعض القدرة على الأكل.

18. ألم الأسنان لا يختفي لأن المرض متقدم تسوس أو خراج أو سن مكسور يمكن أن يسبب معاناة شديدة. علاج الأسنان التلطيفي يختار أقل تدخل يحقق الراحة بحسب النزف والمناعة والتوقعات، ولا يعني أن كل إجراء سني «غير ضروري» قرب نهاية الحياة.

19. النزف الفموي يحتاج تقييمًا للسياق اللثة أو الورم أو انخفاض الصفائح أو الأدوية قد تسبب نزفًا. النزف المستمر أو الغزير يحتاج تواصلًا سريعًا. العناية اليومية يجب أن تكون لطيفة عند خطر النزف، ويحدد الفريق ما يمكن استخدامه موضعيًا أو طبيًا.

20. رائحة الفم ليست مسألة تجميل فقط قد تؤثر في رغبة المريض بالكلام والقرب من الأسرة. البقايا والعدوى والجفاف والأنسجة المتحللة أسباب محتملة. التنظيف المنتظم وعلاج السبب يقللان الوصمة أكثر من عطر فم قوي قد يهيج الأنسجة.

21. اللعاب اللزج يختلف عن قلة اللعاب قد تكون الإفرازات سميكة وخيطية رغم شعور الجفاف. يمكن أن تساعد العناية المنتظمة والسوائل الفموية إذا كانت آمنة وبعض التدخلات التي يحددها الفريق. يجب تجنب إضافة منتجات تزيد اللزوجة للمريض نفسه دون تقييم.

22. عسر البلع عرض أمان ووظيفة صعوبة البلع قد تظهر كسعال أثناء الطعام أو صوت رطب أو بقاء طعام في الفم أو وقت طويل للوجبة أو اختناق أو التهابات صدر متكررة. لا ينبغي اختزالها في «قلة شهية». تقييم البلع يساعد على اختيار القوام والوضعية والاستراتيجية المناسبة.

23. لا تعطي ماءً لمريض يسعل مع السوائل لمجرد أن فمه جاف قد يكون شرب الماء غير آمن عند بعض اضطرابات البلع. يمكن للعناية بالفم والمرطبات أن تخفف الجفاف بينما يقيّم فريق البلع طريقة السوائل. السلامة والراحة يجب أن تجتمعا.

القوام المعدّل قرار فردي السوائل المكثفة أو الطعام المهروس قد تقلل خطرًا في حالات مختارة لكنها قد تقلل المتعة والمدخول لدى آخرين. القرار يحتاج تقييمًا ومشاركة المريض، خاصة في مرض متقدم حيث قد يختار الشخص توازنًا مختلفًا بين الأمان والمتعة.

24. وضعية الأكل تقلل الجهد والمخاطر الجلوس المستقيم قدر الإمكان، دعم الرأس والجذع، كميات صغيرة ووقت كافٍ قد يساعد. يجب أن يحدد اختصاصي البلع ما يناسب الحالة إذا كانت المشكلة معقدة.

25. لا تستخدم المحاقن لإجبار السوائل في الفم في الشخص الضعيف أو قليل الوعي قد تدفع السوائل إلى مجرى التنفس. العناية بالفم يمكن أن تستخدم أدوات وتقنيات آمنة يعلّمها التمريض، مع تجنب كميات حرة عندما لا يستطيع المريض البلع.

26. الأدوية الفموية قد تصبح غير عملية مع عسر البلع يجب مراجعة كل دواء: هل ما زال ضروريًا؟ هل يوجد شكل سائل أو طريق آخر؟ هل يمكن سحقه؟ بعض المستحضرات لا يجوز سحقها. الصيدلي والفريق يحددان البديل، ولا تُجرى تعديلات عشوائية في المنزل.

27. العلاج الإشعاعي للرأس والعنق يخلق احتياجات خاصة يمكن أن يسبب جفافًا طويل الأمد ومخاطية وتسوسًا ومشاكل بلع وعظم الفك. إرشادات MASCC/ISOO وASCO الحديثة تغطي تقييم الغدد والوقاية من بعض مضاعفات الفك. يحتاج هؤلاء المرضى متابعة فموية أكثر تخصصًا حتى بعد انتهاء العلاج.

28. الأدوية الموجهة والمناعية لها مضاعفات فموية مختلفة بيانات MASCC/ISOO الحديثة تتناول مضاعفات العلاجات الموجهة والمناعية. قرح أو جفاف أو تغيرات مخاطية جديدة بعد علاج جديد يجب أن تُربط بتوقيته ويُبلّغ بها فريق الأورام، لا أن تُعالج فقط كفطريات أو جفاف عام.

29. الأطفال يحتاجون أدوات وعناية مناسبة للعمر حجم الفم والقدرة على المضمضة والخوف وعلاج السرطان تختلف. يجب استخدام منتجات وتقنيات مناسبة للأطفال، مع إشراك الوالدين دون فرض إجراءات مؤلمة متكررة. إرشادات المخاطية لديها تحليلات خاصة بالأطفال لبعض التدخلات.

30. المريض غير الواعي ما يزال يحتاج عناية فموية قليل الوعي لا يطلب الماء لكنه قد يعاني شفاهًا متشققة وبقايا وإفرازات. يجب تنظيف الفم بلطف وترطيبه مع تقنيات تقلل خطر الشفط، وتجنب إدخال سوائل أو أدوات عميقة بلا تدريب.

31. قرب نهاية الحياة ترتفع أولوية الراحة الفموية عندما يقل الشرب والبلع، تصبح العناية بالفم والشفاه من أكثر التدخلات تكرارًا وملموسية. لا ينبغي مساواة جفاف الفم تلقائيًا بالحاجة إلى سوائل وريدية؛ العناية الموضعية قد تكون أكثر ارتباطًا بالراحة.

32. العطش والجفاف عرضان متداخلان لكنهما مختلفان مراجعة تجارب 2026 لجفاف الفم والعطش في الرعاية التلطيفية وجدت ست تجارب فقط ودرجة يقين منخفضة جدًا، ولم يكن هناك دليل كافٍ لتحديد تدخل نوعي متفوق. بدا التحسن أحيانًا مرتبطًا بالعناية المنظمة أكثر من منتج بعينه. هذا يدعم التجربة البسيطة وقياس الاستجابة بدل الترويج لعلاج واحد.

33. إشراك الأسرة مفيد لكن يحتاج تدريبًا يمكن لمقدم الرعاية تنظيف الفم وترطيب الشفاه وتبديل طقم الأسنان إذا تعلّم الطريقة. يجب أن يعرف ما العلامات التي يحتاج معها الاتصال: نزف، ألم شديد، قرح جديدة، صعوبة بلع، تورم أو عدم قدرة على فتح الفم.

34. لا تجعل العناية بالفم قائمة طويلة لا يستطيع أحد تطبيقها قد تكون الخطة مرتين أو أربعًا أو أكثر حسب الحاجة، لكن يجب أن تناسب قدرة المريض والأسرة. اختيار ثلاث خطوات فعالة ومريحة أفضل من بروتوكول مثالي لا يُطبق.

35. الأدوات نفسها تحتاج نظافة واستبدالًا الفرش والإسفنج وأوعية الماء وأطقم الأسنان يمكن أن تصبح ملوثة. يجب اتباع تعليمات النظافة والاستبدال في الخدمة، خصوصًا مع ضعف المناعة، وعدم مشاركة الأدوات بين المرضى.

36. العناية الفموية لا تقتصر على التمريض أو الأسنان الطبيب يراجع الأدوية والعدوى، الصيدلي الأشكال الدوائية، اختصاصي البلع السلامة، التغذية المدخول، طب الأسنان المشكلات الموضعية، والتمريض الرعاية اليومية. شبكة الأدوار تمنع أن يبقى الفم «بين التخصصات».

37. التوثيق يساعد على رؤية التغير يمكن تسجيل جفاف الفم والألم والقرح والطعم والبلع والطقم والعناية المطبقة. لا حاجة إلى وصف طويل يوميًا، لكن التغير السريع يجب أن يكون مرئيًا للفريق، خصوصًا بعد علاج جديد.

38. الصور الطبية تحتاج موافقة وخصوصية قد تساعد صورة لقرحة أو تورم في الاستشارة عن بعد إذا سمحت الخدمة بذلك، لكن الفم جزء حساس من الجسم. يجب الحصول على موافقة، استخدام قناة آمنة، وعدم الاحتفاظ بالصور على أجهزة شخصية بلا سياسة.

39. لا تستخدم وصفات منزلية مهيجة بلا دليل منتجات حمضية أو كحولية أو زيوت مركزة أو مواد «طبيعية» قد تحرق مخاطية متقرحة أو تتداخل مع العلاج. مراجعة 2026 للعلاجات الطبيعية الفموية في الرعاية التلطيفية تشير إلى اهتمام متزايد لكن لا تسمح بتعميم أي منتج كعلاج قياسي. يجب مراجعة أي منتج مع الفريق.

40. الهدف الوظيفي يوجه الاختيار قد يكون أهم هدف أن يستطيع المريض ابتلاع دوائه، أو التحدث عشر دقائق دون التصاق اللسان، أو أكل طعام يحبه، أو النوم دون الاستيقاظ من الجفاف. قياس الهدف قبل وبعد التدخل يحدد ما إذا كانت الخطة مفيدة.

41. جودة الخدمة تشمل العناية الفموية الروتينية يمكن قياس هل تم فحص الفم عند الدخول والتغير، هل توجد أدوات عناية متاحة، هل تدرب مقدمو الرعاية، هل توجد إحالة إلى الأسنان أو البلع عند الحاجة، وهل تُراجع الأدوية المسببة للجفاف. هذه المؤشرات ترفع الفم من «رعاية تجميلية» إلى سلامة وراحة.

42. خروج المريض إلى المنزل يحتاج حقيبة وخطة بسيطة يجب أن يعرف ما الأدوات والمنتجات التي يستخدمها، عدد المرات التقريبي، ما الذي يتوقف عنه إذا سبب ألمًا، ومن يتصل به عند صعوبة البلع أو نزف أو قرح. إذا كانت المنتجات غير متوفرة محليًا، يجب أن تقترح الخدمة بدائل آمنة لا تعتمد على علامة تجارية.

43. إعادة التقييم أهم من تغيير المنتجات كل يوم إذا لم يتحسن الجفاف أو الألم، راجع السبب والأدوية والعدوى والبلع بدل تجربة منتجات متتالية بلا قياس. قد تكون المشكلة نقص لعاب حقيقي يحتاج تدخلًا مختلفًا أو مخاطية أو فطريات أو علاجًا يغير أنسجة الفم.

44. فحص الفم يجب أن يبقى محترمًا اشرح ما ستفعله، اطلب الإذن، وفر إضاءة وخصوصية، وتوقف إذا كان الألم شديدًا. المريض الضعيف لا يفقد حقه في الموافقة لأن الفحص «بسيط».

45. نهاية الزيارة يجب أن تجيب عن خمسة أسئلة ما المشكلة الأساسية: جفاف، ألم، التهاب، عدوى، طقم أم بلع؟ ما السبب المرجح؟ ما العناية اليومية؟ ما العلامة التي تستحق الاتصال؟ ومتى سنراجع الاستجابة؟ عندما تكون هذه الإجابات واضحة، يصبح الفم جزءًا من الخطة الكاملة بدل عرض يتراكم بصمت حتى يمنع الأكل والكلام.

العناية بالفم في الرعاية التلطيفية ذات أثر أكبر من حجمها التقني. تنظيف لطيف، ترطيب مناسب، علاج سبب، تقييم بلع، ومراجعة أدوية يمكن أن تعيد القدرة على الكلام أو التذوق أو أخذ الدواء أو القرب من الأسرة. وفي ظل محدودية الدليل على كثير من المنتجات، تكون المنهجية أهم: قيّم، بسّط، جرّب بأمان، اسأل المريض عن الفائدة، ثم عدّل.

46. صعوبة فتح الفم قد تكون عرضًا مستقلًا بعض مرضى أورام الرأس والعنق أو من تلقوا إشعاعًا قد يصابون بتحدد فتح الفم، ما يجعل الطعام وتنظيف الأسنان والفحص أصعب. يجب قياس التغير مبكرًا ومناقشة تمارين أو تأهيل مناسب عندما يكون ذلك آمنًا. لا ينبغي إجبار الفك على فتح مؤلم أو استخدام أدوات عشوائية قد تسبب أذى.

47. ألم الفك أو العظم يحتاج تاريخ العلاج العلاج الإشعاعي وأدوية تعديل العظام وبعض علاجات السرطان ترتبط بمضاعفات عظمية أو سنية نوعية. إرشادات ISOO-MASCC-ASCO الحديثة حول تنخر عظم الفك بعد الإشعاع وبيانات MASCC حول التنخر المرتبط بالأدوية تؤكد أهمية الوقاية والتقييم المتخصص. السن المؤلم أو العظم المكشوف لا يُعامل كمشكلة فموية بسيطة دون معرفة هذا التاريخ.

48. علاج الأسنان قبل وأثناء بعض علاجات السرطان يحتاج تنسيقًا انخفاض المناعة أو الصفائح أو قرب بدء علاج معين قد يغير توقيت خلع سن أو إجراء جراحي. يجب أن يتواصل طبيب الأسنان مع فريق الأورام عند وجود علاج يؤثر في المناعة أو العظم أو النزف. الهدف السيطرة على مصدر ألم أو عدوى دون خلق مضاعفات يمكن تجنبها.

49. العلاجات المناعية والموجهة قد تصنع صورًا فموية جديدة القرح والجفاف والتهاب الأغشية أو التغيرات المناعية قد لا تشبه المخاطية التقليدية للعلاج الكيميائي. بيانات MASCC/ISOO المحدثة في 2024–2025 تركز على هذه المضاعفات. عندما يبدأ عرض فموي بعد علاج جديد، يجب تسجيل التوقيت وإبلاغ فريق الأورام لأن إدارته قد تختلف.

50. نزف اللثة عند نقص الصفائح يحتاج رعاية لطيفة لا إهمال النظافة الخوف من النزف قد يجعل الأسرة تتوقف عن تنظيف الفم بالكامل، فتزداد البقايا والالتهاب. الفريق يحدد نوع الفرشاة والتقنية وما الذي يجب تجنبه بحسب تعداد الدم والنزف. النزف المستمر أو العفوي أو الغزير يحتاج تقييمًا، ولا تُستخدم وصفات موضعية غير معروفة في شخص عالي الخطورة.

51. متى يحتاج المريض طبيب أسنان أو طب فم؟ الألم السني، قرحة مستمرة، تورم، عظم مكشوف، طقم يجرح، شك بعدوى، صعوبة فتح الفم أو مضاعفات علاج سرطاني نوعية تستحق إحالة عندما يمكن أن تغير الراحة أو الأمان. الهدف في الرعاية التلطيفية ليس تنفيذ كل علاج سني ممكن، بل اختيار أقل تدخل يحقق فائدة ذات معنى ويتناسب مع الحالة.

52. متى يحتاج اختصاصي بلع؟ السعال أو الاختناق أثناء الطعام، الصوت الرطب بعد البلع، بقاء الطعام في الفم، التهابات صدر متكررة، وقت وجبة طويل جدًا أو فقد وزن مرتبط بصعوبة الأكل كلها مؤشرات محتملة. اختصاصي البلع يساعد على تقييم الأمان والقوام والوضعية والاستراتيجيات، مع احترام ما يختاره المريض من توازن بين الأمان والمتعة.